PSİKOTERAPİLERDE DROP-OUT VE ALTERNATİF BİR YAKLAŞIMIN İKİ YILLIK TAKİBİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ.
Uz. Dr. Tahir Özakkaş[1], Prof. Dr. Nadir İsmayılov[2]
Bu çalışma da; DSM III-R ‘a göre Anksiyete bozuklukları grubuna giren 120 hasta üzerinde çalışıldı. Hastalar 10 günlük yoğun ve altı aylık haftalık psikoterapi proğramına alındılar ve iki yıllık da uzak dönem takipleri yapıldı.Bu süreç içinde hastaların psikoterapiden dropout durumları değerlendirildi ve yoğun psikoterapiye alınmayan hastalar ile, dropout yönünden karşılaştırıldı.
Materyal: DSM III-R’a göre Anksiyete Bozukluğu grubuna giren a)Fobi’ler b)Obsessif Kompulsif Bozukluk c) Yaygın Anksiyete Bozukluğu ve diğerleri gruplarına ayrılan 120 hasta, her bir kümede 40 hasta olmak üzere üç gruba bölünerek polikiliniğimize müracaat sırasına göre psikoterapiye alındılar. Hastalar Özel Psikiyatri polikliniğine 1996-1999 yılları arasında müracaat eden hastalardı. Hastaların %42.8’i kadın, %57.2’i (O: 1.43 SS: 0.5) erkekti. Yaş ortalaması 32 (SD:1.12)
Metod: DSMIII-R’ göre Anksiyete bozukluğu teşhisi kondu. İçgörü yönelimli dinamik psikoterapi ile Kognitif-Davranışşı psikoterapi yöntemleri eklektik olarak uygulandı. Dropout’un önüne geçmek amacı ile hastalara tarafımızdan yapılandırılmış her biri 90 dakikalık seansları içeren 20 seans on gün içerisinde hastalara uygulandı. Bu yoğun terapi dönemine hucum tedavisi ismini verdik. Ardından 6 aylık idame tedavisi azami haftada bir olmak üzere çeşitli görüşme intervalleri ile uygulandı ve tedavi proğramı bitirildi. Hastalardaki relapsları takip etmek açısından hastalar iki yıl daha uzaktan takibe alındılar ve dosyalarına not düşüldü. Kontrol grubu olarak da aynı psikoterapik yaklaşımla tedaviye aldığımız aynı teşhisi taşıyan haftada bir gördüğümüz hastalarımız alındı.
Sonuçlar: Belirleyici öge olarak hucum tedavisini aldığımız ve diğer şartları mümkün olduğu kadar eşitlediğimiz iki grup arasındaki dropout oranlarını karşılaştırdık. Hucum tedavisine aldığımız hastalarda dropout oranı üç aylık % 4.16 (5 kişi) ve altı aylık % 5.83 (7 kişi) olarak ortaya çıkarken, hucum tedavisine almadığımız hastalarımızda bu oran 3 ayda % 34.16 (41 kişi), altı ayda % 55.83 (67 kişi) olarak karşımıza çıktı.
Tartışma: Leteratürde çeşitli psikoterapotik yaklaşımlarda dropout oranlarının yüksekliği ciddi bir sorun olarak durmaktadır. Bu oranlar çeşitli çalışmalarda üç aylık süre için %16.7’den (Linehan 1991, Skodol 1983) %85’e kadar değişiklik arzetmektedir. Ülkemizde bu konu ile ilgili yapılmış bir çalışma bulamadık. Ulusal kongrelerde psikoterapi ile uğraşan psikiyatristlerle yaptığımız görüşmeler ve tartışmalarda bu oranın çok yüksek olduğu %70-90 arasında bulunduğu ifade edilmiştir. Bizim çalışmamızda klasik haftalık veya 15 günlük sürelerle gördüğümüz hastalarımızda dropout oranları üç ayda % 34.16 (41 kişi), altı ayda % 55.83 (67 kişi) olarak tesbit ettik. Bu da Türkiyedeki yapının bir göstergesi olabilir. Hastalara yoğun hucum tedavisinin verilmesi ile bu oranlar dramatik olarak düşmüştür. Hastalarımızın kültürel arkaplanı hekimlerini omnipotent bir yapıda görerek, onlardan magic bir takım iyileşmeleri kısa sürede beklemekte, ilk 8 seans içinde bunun olmadığını görünce de tedaviyi kesmektedirler. Bu süre içinde hekimler tedavinin rasyonelini verememekte ve hastayada bir takım beceriler kazandıramadığı için hasta ümitsizliğe düşmektedir. Hucum tedavisine ikna olan ve bu süre içinde hekimle çok yakın bir temasa giren hasta tedavinin rasyonelini almakta, birtakım beceriler kazanmakta ve semptomlarında belirgin bir değişimi bu süre içinde gözlemlemektedir. Hasta sonuçta doğru yerde, doğru tekniklerle, doğru şeyi yaptığına tam inanmakta ve tedavinin kalan kısmını istekli bir şekilde sürdürmektedir. Hastalardaki dropout oranları ile çeşitli sosyodemografik ve hastalak özelliklerinin çapraz analizleri bize daha aydınlatıcı bilgiler verecektir
Kaynaklar:
1. Garfield SL: Research on client variables in psychotherapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edition, edited by Garfield SL, Bergin AE. New York, Wiley, 1986, pp 213¾256
2. Docherty JP: To know borderline personality disorder, in Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives, edited by Clarkin JF, Marziali E, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992, pp 329¾338
3. Berrigan LP, Garfield SL: Relationship of missed psychotherapy appointments to premature termination and social class. Br J Clin Psychol 1981; 20:239¾242
4. Carpenter PJ, Range LM: The effects of patient's fee payment source on the duration of outpatient psychotherapy. J Clin Psychol 1983; 39:304¾306
5. DuBrin JR, Zastowny TR: Predicting early attrition from psychotherapy: an analysis of a large private-practice cohort. Psychotherapy 1988; 25:393¾408
6. Heisler GH, Beck NC, Fraps C, et al: Therapist ratings as predictors of therapy attendance. J Clin Psychol 1982; 38:754¾758
7. Kolb DL, Beutler LE, Davis CS, et al: Patient and therapy process variables relating to dropout and change in psychotherapy. Psychotherapy 1985; 22:702¾710
8. Levine SW, Herron WG: Changes during the course of the psychotherapeutic relationship. Psychol Rep 1990; 66:883¾897
9. Mohl PC, Martinez D, Ticknor C, et al: Early dropouts from psychotherapy. J Nerv Ment Dis 1991; 179:478¾481
10. Tracey TJ: Interactional correlates of premature termination. J Consult Clin Psychol 1986; 54:784¾788
11. Blackburn IM, Bishop S, Glen AIM, et al: The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. Br J Psychiatry 1981; 139:181¾189
12. Persons JB, Burns DD, Perloff JM: Predictors of dropout and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy Research 1988; 12:557¾575
13. Murphy GE, Simons AD, Wetzel RD, et al: Cognitive therapy and pharmacotherapy singly and together in the treatment of depression. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:33¾41
14. Simons AD, Levine JL, Lustman PJ, et al: Patient attrition in a comparative outcome study of depression: a follow-up report. J Affective Disord 1984; 6:163¾173
15. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, et al: Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1060¾1064
16. Skodol AE, Buckley P, Charles E: Is there a characteristic pattern to the treatment history of clinic outpatients with borderline personality? J Nerv Ment Dis 1983; 171:405¾410
17. Waldinger R, Gunderson JG: Completed psychotherapies with borderline patients. Am J Psychother 1984; 38:190¾202
18. Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF, et al: Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. J Nerv Ment Dis 1989; 177:38¾42
19. Stevenson J, Meares R: An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1992; 149:358¾362
20. Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW, et al: Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York, Basic Books, 1989
21. Koenigsberg HW, Kernberg OF, Appelbaum A, et al: A method for analyzing therapist interventions. Journal of Psychotherapy Practice and Research 1993; 2:119¾134
22. Smith TE: Measurement of object relations: a review. Journal of Psychotherapy Practice and Researc 1993; 2:19¾37
23. Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin JF: Treating the Borderline Patient: A Contract-Based Approach. New York, Basic Books, 1992
24. Yeomans FE, Gutfreund J, Selzer MA, et al: Factors related to borderline drop-outs: treatment contract and therapeutic alliance. Journal of Psychotherapy Practice and Research 1994; 3:16¾24
25. Clarkin JF, Koenigsberg H, Yeomans F, et al: Psychodynamic psychotherapy of the borderline patient, in Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives, edited by Clarkin JF, Marziali E, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992, pp 268¾287
26. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M: SCID User's Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990
27. Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975
28. Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984
29. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L: The SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale: preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973; 9:13¾27
30. Buss AH, Durkee A: An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psychol 1957; 21:343¾348
31. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 41:561¾571
32. Linehan MM, Nielsen SL: Assessment of suicide ideation and parasuicide: hopelessness and social desirability. J Consult Clin Psychol 1981; 49:773¾775
33. Weissman MM, Bothwell S: The assessment of social adjustment by patient self-report. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:1111¾1115
34. Miller RG: Survival Analysis. New York, Wiley, 1981
35. Stone MH: The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York, Guilford, 1990
36. Appleby L, Desai PN, Luchins DJ, et al: Length of stay and recidivism in schizophrenia: a study of public psychiatric hospital patients. Am J Psychiatry 1993; 150:72¾76
37. Thomas E. Smıth, M.D. Harold W. Koenıgsberg, M.D. Frank E. Yeomans, M.D. John F. Clarkın, Ph.D. Mıchael A. Selzer, M.D. Predictors of Dropout in Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Personality Disorder JPPR 1995 vol 4.3:
--------------------------------------------------------------------------------
[1] Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi
[2] Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Uz. Dr. Tahir Özakkaş[1], Prof. Dr. Nadir İsmayılov[2]
Bu çalışma da; DSM III-R ‘a göre Anksiyete bozuklukları grubuna giren 120 hasta üzerinde çalışıldı. Hastalar 10 günlük yoğun ve altı aylık haftalık psikoterapi proğramına alındılar ve iki yıllık da uzak dönem takipleri yapıldı.Bu süreç içinde hastaların psikoterapiden dropout durumları değerlendirildi ve yoğun psikoterapiye alınmayan hastalar ile, dropout yönünden karşılaştırıldı.
Materyal: DSM III-R’a göre Anksiyete Bozukluğu grubuna giren a)Fobi’ler b)Obsessif Kompulsif Bozukluk c) Yaygın Anksiyete Bozukluğu ve diğerleri gruplarına ayrılan 120 hasta, her bir kümede 40 hasta olmak üzere üç gruba bölünerek polikiliniğimize müracaat sırasına göre psikoterapiye alındılar. Hastalar Özel Psikiyatri polikliniğine 1996-1999 yılları arasında müracaat eden hastalardı. Hastaların %42.8’i kadın, %57.2’i (O: 1.43 SS: 0.5) erkekti. Yaş ortalaması 32 (SD:1.12)
Metod: DSMIII-R’ göre Anksiyete bozukluğu teşhisi kondu. İçgörü yönelimli dinamik psikoterapi ile Kognitif-Davranışşı psikoterapi yöntemleri eklektik olarak uygulandı. Dropout’un önüne geçmek amacı ile hastalara tarafımızdan yapılandırılmış her biri 90 dakikalık seansları içeren 20 seans on gün içerisinde hastalara uygulandı. Bu yoğun terapi dönemine hucum tedavisi ismini verdik. Ardından 6 aylık idame tedavisi azami haftada bir olmak üzere çeşitli görüşme intervalleri ile uygulandı ve tedavi proğramı bitirildi. Hastalardaki relapsları takip etmek açısından hastalar iki yıl daha uzaktan takibe alındılar ve dosyalarına not düşüldü. Kontrol grubu olarak da aynı psikoterapik yaklaşımla tedaviye aldığımız aynı teşhisi taşıyan haftada bir gördüğümüz hastalarımız alındı.
Sonuçlar: Belirleyici öge olarak hucum tedavisini aldığımız ve diğer şartları mümkün olduğu kadar eşitlediğimiz iki grup arasındaki dropout oranlarını karşılaştırdık. Hucum tedavisine aldığımız hastalarda dropout oranı üç aylık % 4.16 (5 kişi) ve altı aylık % 5.83 (7 kişi) olarak ortaya çıkarken, hucum tedavisine almadığımız hastalarımızda bu oran 3 ayda % 34.16 (41 kişi), altı ayda % 55.83 (67 kişi) olarak karşımıza çıktı.
Tartışma: Leteratürde çeşitli psikoterapotik yaklaşımlarda dropout oranlarının yüksekliği ciddi bir sorun olarak durmaktadır. Bu oranlar çeşitli çalışmalarda üç aylık süre için %16.7’den (Linehan 1991, Skodol 1983) %85’e kadar değişiklik arzetmektedir. Ülkemizde bu konu ile ilgili yapılmış bir çalışma bulamadık. Ulusal kongrelerde psikoterapi ile uğraşan psikiyatristlerle yaptığımız görüşmeler ve tartışmalarda bu oranın çok yüksek olduğu %70-90 arasında bulunduğu ifade edilmiştir. Bizim çalışmamızda klasik haftalık veya 15 günlük sürelerle gördüğümüz hastalarımızda dropout oranları üç ayda % 34.16 (41 kişi), altı ayda % 55.83 (67 kişi) olarak tesbit ettik. Bu da Türkiyedeki yapının bir göstergesi olabilir. Hastalara yoğun hucum tedavisinin verilmesi ile bu oranlar dramatik olarak düşmüştür. Hastalarımızın kültürel arkaplanı hekimlerini omnipotent bir yapıda görerek, onlardan magic bir takım iyileşmeleri kısa sürede beklemekte, ilk 8 seans içinde bunun olmadığını görünce de tedaviyi kesmektedirler. Bu süre içinde hekimler tedavinin rasyonelini verememekte ve hastayada bir takım beceriler kazandıramadığı için hasta ümitsizliğe düşmektedir. Hucum tedavisine ikna olan ve bu süre içinde hekimle çok yakın bir temasa giren hasta tedavinin rasyonelini almakta, birtakım beceriler kazanmakta ve semptomlarında belirgin bir değişimi bu süre içinde gözlemlemektedir. Hasta sonuçta doğru yerde, doğru tekniklerle, doğru şeyi yaptığına tam inanmakta ve tedavinin kalan kısmını istekli bir şekilde sürdürmektedir. Hastalardaki dropout oranları ile çeşitli sosyodemografik ve hastalak özelliklerinin çapraz analizleri bize daha aydınlatıcı bilgiler verecektir
Kaynaklar:
1. Garfield SL: Research on client variables in psychotherapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd edition, edited by Garfield SL, Bergin AE. New York, Wiley, 1986, pp 213¾256
2. Docherty JP: To know borderline personality disorder, in Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives, edited by Clarkin JF, Marziali E, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992, pp 329¾338
3. Berrigan LP, Garfield SL: Relationship of missed psychotherapy appointments to premature termination and social class. Br J Clin Psychol 1981; 20:239¾242
4. Carpenter PJ, Range LM: The effects of patient's fee payment source on the duration of outpatient psychotherapy. J Clin Psychol 1983; 39:304¾306
5. DuBrin JR, Zastowny TR: Predicting early attrition from psychotherapy: an analysis of a large private-practice cohort. Psychotherapy 1988; 25:393¾408
6. Heisler GH, Beck NC, Fraps C, et al: Therapist ratings as predictors of therapy attendance. J Clin Psychol 1982; 38:754¾758
7. Kolb DL, Beutler LE, Davis CS, et al: Patient and therapy process variables relating to dropout and change in psychotherapy. Psychotherapy 1985; 22:702¾710
8. Levine SW, Herron WG: Changes during the course of the psychotherapeutic relationship. Psychol Rep 1990; 66:883¾897
9. Mohl PC, Martinez D, Ticknor C, et al: Early dropouts from psychotherapy. J Nerv Ment Dis 1991; 179:478¾481
10. Tracey TJ: Interactional correlates of premature termination. J Consult Clin Psychol 1986; 54:784¾788
11. Blackburn IM, Bishop S, Glen AIM, et al: The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. Br J Psychiatry 1981; 139:181¾189
12. Persons JB, Burns DD, Perloff JM: Predictors of dropout and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy Research 1988; 12:557¾575
13. Murphy GE, Simons AD, Wetzel RD, et al: Cognitive therapy and pharmacotherapy singly and together in the treatment of depression. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:33¾41
14. Simons AD, Levine JL, Lustman PJ, et al: Patient attrition in a comparative outcome study of depression: a follow-up report. J Affective Disord 1984; 6:163¾173
15. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, et al: Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1060¾1064
16. Skodol AE, Buckley P, Charles E: Is there a characteristic pattern to the treatment history of clinic outpatients with borderline personality? J Nerv Ment Dis 1983; 171:405¾410
17. Waldinger R, Gunderson JG: Completed psychotherapies with borderline patients. Am J Psychother 1984; 38:190¾202
18. Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF, et al: Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. J Nerv Ment Dis 1989; 177:38¾42
19. Stevenson J, Meares R: An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1992; 149:358¾362
20. Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW, et al: Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York, Basic Books, 1989
21. Koenigsberg HW, Kernberg OF, Appelbaum A, et al: A method for analyzing therapist interventions. Journal of Psychotherapy Practice and Research 1993; 2:119¾134
22. Smith TE: Measurement of object relations: a review. Journal of Psychotherapy Practice and Researc 1993; 2:19¾37
23. Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin JF: Treating the Borderline Patient: A Contract-Based Approach. New York, Basic Books, 1992
24. Yeomans FE, Gutfreund J, Selzer MA, et al: Factors related to borderline drop-outs: treatment contract and therapeutic alliance. Journal of Psychotherapy Practice and Research 1994; 3:16¾24
25. Clarkin JF, Koenigsberg H, Yeomans F, et al: Psychodynamic psychotherapy of the borderline patient, in Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives, edited by Clarkin JF, Marziali E, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992, pp 268¾287
26. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M: SCID User's Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990
27. Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975
28. Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984
29. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L: The SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale: preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973; 9:13¾27
30. Buss AH, Durkee A: An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psychol 1957; 21:343¾348
31. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 41:561¾571
32. Linehan MM, Nielsen SL: Assessment of suicide ideation and parasuicide: hopelessness and social desirability. J Consult Clin Psychol 1981; 49:773¾775
33. Weissman MM, Bothwell S: The assessment of social adjustment by patient self-report. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:1111¾1115
34. Miller RG: Survival Analysis. New York, Wiley, 1981
35. Stone MH: The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York, Guilford, 1990
36. Appleby L, Desai PN, Luchins DJ, et al: Length of stay and recidivism in schizophrenia: a study of public psychiatric hospital patients. Am J Psychiatry 1993; 150:72¾76
37. Thomas E. Smıth, M.D. Harold W. Koenıgsberg, M.D. Frank E. Yeomans, M.D. John F. Clarkın, Ph.D. Mıchael A. Selzer, M.D. Predictors of Dropout in Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Personality Disorder JPPR 1995 vol 4.3:
--------------------------------------------------------------------------------
[1] Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi
[2] Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Son değiştirme: 28 Ocak 2013, Pazartesi, 02:21